Em 2013, começou a se especializar em ortopedia e traumatologia, e desde 2015 é assistente de ortopedia e traumatologia no hospital de emergência.
Completou cursos e especializações na Bulgária, Suíça, Turquia, Grã-Bretanha e Grécia.
Existem mais de 20 publicações e participações em fóruns búlgaros e internacionais.
Dr. Pukalski, o verão abre nossas casas para a natureza, parques e ruas. Agora é o pico do trauma de infância?
- Definitivamente, o pico do traumatismo infantil é no verão. A tendência se torna visível já na primavera - com o aquecimento do clima. Mas no verão as crianças estão ao ar livre, brincando e praticando esportes ativamente. Assim, o número de lesões no sistema musculoesquelético s alta muitas vezes em comparação com o que vemos durante os meses mais frios do ano.
A pandemia do COVID-19 mudou alguma coisa nessas estatísticas?
- Março, abril e maio, quando as crianças ficaram em casa, seja por medo dos pais ou por causa das medidas introduzidas, os pequenos não brincaram ativamente ao ar livre apesar do bom tempo. Observou-se uma diminuição significativa no número total de pacientes que passaram pelo pronto-socorro, bem como uma ligeira diminuição no número de crianças que estavam no setor com lesões mais graves. Mas sempre haverá traumas. Grande parte das fraturas está relacionada a quedas da própria altura, e isso também pode acontecer em casa.
Por que um especialista em pediatria lida com lesões infantis? Tanto no adulto quanto na criança, machucam o corpo…
- Aqui é o momento de fazer um pequeno esclarecimento: especialidade de traumatologia pediátrica - nenhuma. Somos todos traumatologistas ortopédicos. A questão é que o Departamento de Ortopedia e Traumatologia Pediátrica do "Pirogov" é uma estrutura especializada que concentrou em si esse tipo de patologia. E nesse sentido, temos uma experiência que muitos outros colegas não têm a oportunidade de ganhar, simplesmente porque a quantidade de pacientes que passam pela sala de emergência (respectivamente, pelo departamento) é comparável apenas a outros grandes centros de trauma - não apenas na Europa, mas também no mundo. Então, nessa linha de pensamento, somos especializados sem ter uma especialidade administrativamente separada.
Temos uma frase que adoramos repetir em convenções, principalmente quando falamos para um público que não é especializado em trabalhar com crianças - o organismo de uma criança não é uma versão reduzida do de um adulto.
Existem inúmeras características, tanto anatômicas quanto fisiológicas, que tornam o trauma infantil muito mais específico - tanto em termos de diagnóstico quanto de terapia. Simplesmente, os cânones de tratamento para adultos e crianças diferem significativamente.
É por isso que, quando uma pessoa é um especialista limitado neste campo, ela pode agir muito mais rápido, com segurança e eficácia para o benefício de seu paciente.
Temos provérbios como: "Um herói sem uma ferida não pode" e "Você vai ficar bem como um cachorrinho". Os traumas de infância são tão inocentes?
- As crianças são favorecidas nesse sentido. Embora o osso de uma criança se quebre com relativamente mais facilidade do que o osso de um adulto devido às peculiaridades de sua estrutura, essas mesmas características estruturais permitem que ele se quebre de maneira mais favorável. Por exemplo, fraturas cominutivas, que são relativamente típicas de muitas fraturas em adultos, são raras em crianças.
Devido à especificidade da anatomia e fisiologia dos bebês, as complicações do tratamento são bem menores e mais leves. Além disso, o organismo da criança é capaz de corrigir pequenos desvios na posição ideal dos ossos, sem afetar a função final e a aparência estética do membro, seja um braço ou uma perna. Então, se você quebrar, há muitas vantagens em ser criança.
Existe uma determinada faixa etária de crianças onde as lesões são as mais graves?
- Cada faixa etária tem traumas que são típicos dela. Nos menores, muitas vezes observamos fraturas da clavícula. Eles podem ser adquiridos durante o parto (trauma de nascimento), mas são mais vistos por volta do sexto mês, quando o bebê começa a girar. Como mostra a prática (falo também por experiência pessoal como pai), basta um momento de desatenção por parte do pai e a criança pode acabar saindo da cama (ou berço) no chão. Felizmente, as fraturas da clavícula são benignas
Indicativo disso é o bordão de um dos melhores traumatologistas infantis do mundo - Dr. Mercer Rang: "Para a clavícula cicatrizar bem nas crianças, é necessário que os fragmentos estejam na mesma sala. " Em crianças de até quatro anos, as fraturas da perna são típicas, assim como as do pé. Isso está relacionado às peculiaridades de andar e encontrar estabilidade na marcha.
Em pacientes mais velhos, especialmente aqueles que já estão na adolescência, começamos a ver mecanismos de trauma de maior energia. Nessa idade, as crianças estão cada vez mais envolvidas ativamente em vários esportes, skate, ciclismo, até alguns veículos motorizados de baixa potência, como patinetes, por exemplo.
As fraturas ao nível do punho e da palma são típicas de todas as idades. Quando falamos de recursos, é interessante a diferença na frequência de lesões do sistema musculoesquelético, dependendo do sexo. Enquanto em nossos pacientes jovens, a distribuição é de aproximadamente um para um - meninas para meninos, com o crescimento essa proporção muda claramente a "favor" dos meninos. As razões estão relacionadas principalmente ao aumento da atividade motora.
Ao falar sobre os riscos de trauma em adolescentes, havia uma moda perigosa - selfies em lugares arriscados. Você continua atendendo pacientes com deficiências graves?
- Embora este seja realmente um negócio arriscado, a maioria dos casos graves que foram relatados ocorreu no Ocidente. Na Bulgária, pelo menos não posso dizer que notei um pico significativo de tais pacientes.
As lesões de altitude este ano, especialmente durante a quarentena devido ao COVID-19, para nossa surpresa, tiveram um aumento notável. Números que em outros anos observamos em um ano, agora reportamos em poucos meses. Mas não posso dizer que esteja diretamente relacionado à obsessão em questão. Na minha opinião, na Bulgária não foi capaz de florescer com força total.
Em qual de seus pequenos pacientes você pensa primeiro quando se trata de trauma grave?
- Os casos graves em nossa prática são tantos que é difícil para mim citar apenas um. Eles sempre permanecem perto de nosso coração como médicos que tratam. Da mesma forma que é difícil escolher um paciente favorito. Todo mundo tem algo com o qual você se lembra e está feliz por você ter ajudado e que a criança agora está bem.
Tivemos inúmeros casos marcantes, tanto de acidentes de trânsito quanto de lesões de altitude. Ano passado, eu me lembro, teve uma criança que caiu do 13º andar, este ano - do 18º. Ficamos felizes quando conseguimos ajudar essas crianças e trazê-las de volta ao nível de atividade que tinham antes da lesão.
Os sucessos que alcançamos com pacientes tão graves são o resultado do esforço de toda a equipe multidisciplinar da UMBALSM "N. I. Pirogov", liderada pelos colegas da Clínica de Anestesiologia e Reanimação Pediátrica.
Os pais sabem como reagir corretamente em caso de trauma de um filho? Quais são os principais erros que eles cometem? Qual é a coisa certa a fazer nesses casos?
- Quando se fala em lesão musculoesquelética, o comportamento correto é imobilizar o membro. Quanto maior a zona de imobilização, melhor. A regra padrão, ainda citada nos livros antigos, é imobilizar a área lesionada com as duas articulações adjacentes, elevar o membro e aplicar frio no local do inchaço.
Em caso de sangramento abundante, um torniquete é colocado sobre a ferida (ou amarrado com uma toalha, cinto, etc.n.). Alguns pais estão familiarizados com esses princípios de primeiros socorros, outros não. Felizmente, lesões mais graves são sempre atendidas por colegas do serviço médico de emergência, que são bem treinados e seguem o protocolo de transporte desses pacientes.
Quais casos marcantes de primeiros socorros você encontra em sua prática?
- Quando falamos de imobilização, vimos todos os tipos de opções - desde papelão, paus e paus, até revistas enroladas… Tudo o que os pais tinham à mão. Mas, no final, é importante que a técnica aplicada funcione. É absurdo pensar que todo mundo sempre tem uma tala ou torniquete disponível. Mas quando uma pessoa sabe qual é o princípio, ela pode tomar as medidas necessárias com os materiais à mão.
Entorse e entorse são diferentes? Para nós, pacientes, é o mesmo trauma, mas contado de forma diferente
- Este é um equívoco que é amplamente difundido entre as pessoas. A diferença entre uma entorse e uma entorse é extremamente significativa - como a terra e o céu. E é por isso que é muito estranho para mim porque os dois conceitos são equiparados. Enquanto uma entorse é uma lesão relativamente menor envolvendo estiramento excessivo e/ou ruptura parcial dos ligamentos que estabilizam uma articulação, uma entorse é uma ruptura completa dos ligamentos, da articulação e do deslocamento de pelo menos um dos ossos que compõem a articulação. conjunto.
A luxação é uma das condições mais graves e urgentes da nossa especialidade. Ele carrega um número infinito de riscos, não apenas para a articulação em si, mas também para o membro em geral, pois é frequentemente associado a danos a vasos ou nervos próximos.
Uma entorse pode ser tratada com repouso, gelo (frio), elevação do membro e negligência consciente, enquanto uma entorse requer tratamento especializado – ajuste e até cirurgia.
Você deve ter notado que algumas crianças parecem ser mais "frágeis"? Na mesma situação, uma criança cai, levanta e segue em frente, enquanto outra vai direto para o hospital… Você tem alguma explicação para isso acontecer?
- A atividade física é primordial para a qualidade óssea.
Crianças que treinam seu sistema musculoesquelético (incluindo músculos) têm ossos mais fortes. O que observamos há anos é a tendência das crianças pequenas passarem seu tempo livre em frente à TV ou ao computador em vez de brincarem e praticarem esportes com seus colegas. Claro, o tipo e a qualidade dos alimentos consumidos são importantes. A substituição da alimentação saudável por alimentos ricos em carboidratos e pobres em proteínas, como fast food, bem como a qualidade dos próprios produtos alimentícios nas prateleiras das lojas, também são culpados pelo problema.
O tratamento do trauma em crianças é diferente em relação aos adultos? Até que ponto a medicina avançou do gesso que todos conhecemos?
- Como eu disse, devido às peculiaridades da anatomia e da fisiologia, seu tratamento difere drasticamente do dos adultos. Para a maioria das fraturas em crianças, o tratamento por imobilização gessada ainda é o padrão-ouro. Por um lado, isso está relacionado ao fato de as crianças tolerarem muito melhor a imobilidade - para elas, o movimento não é um problema. Por outro lado, a cicatrização é mais rápida e o risco de complicações relacionadas à imobilização gessada é menor. Além disso, a colocação do gesso é um procedimento delicado que não requer anestesia especial.
Quando uma boa fixação da fratura não pode ser alcançada ou uma boa posição não pode ser mantida apenas pela imobilização gessada, cada vez mais utilizamos o método operatório. Pacientes com fraturas graves dos ossos tubulares longos - estes são a parte média do úmero, os ossos do antebraço, perna e coxa, bem como aqueles com fraturas expostas, em que durante o trauma o osso perfura a pele, são extremamente adequado para tratamento cirúrgico.
A intervenção operatória neles, especialmente em crianças com mais de 5-6 anos de idade, permite evitar completamente a imobilização com gesso, monitorar a condição da ferida em caso de fraturas expostas, permite uma cicatrização mais rápida e a recuperação da criança retornar à atividade física normal.
Que métodos inovadores você aplica quando é necessário um tratamento mais agressivo?
- Não posso dizer que aplicamos rotineiramente métodos inovadores porque são reservados para os casos mais específicos, mais complexos. A maioria das fraturas são tratadas usando protocolos padrão. Aqueles que se estabeleceram em todo o mundo e foram criados com base na medicina baseada em evidências. O que usamos com mais frequência e que também é aplicado no ocidente é o tratamento com unhas elásticas de titânio.
São pregos feitos de uma liga especial de titânio biointert. Em outras palavras, o implante não irrita o corpo, mesmo após uma longa permanência nele. A técnica operatória em si é minimamente invasiva, ou como é mais conhecida pelas pessoas - "sem sangue". Como mencionei, permite uma recuperação extremamente rápida de nossos pequenos pacientes.
- Como ganhar a confiança de um pequeno paciente que associa o hospital, o médico, principalmente à dor?
- Sem dúvida, algumas crianças já chegam assustadas por causa de "encontros" anteriores com colegas. Nesse momento, é fundamental não só que os pais, mas também que o médico examinador fique tranquilo. A criança copia o comportamento das pessoas ao seu redor e isso se aplica com força total em momentos de estresse. Se os pais entram em pânico e são excessivamente emocionais, a prática mostra que isso tem um impacto negativo na psique da criança. É extremamente importante explicar à criança o que está por vir.
Até um adulto ficaria assustado se estivesse em um ambiente desconhecido, cercado por pessoas desconhecidas e submetido até mesmo às mais inofensivas manipulações médicas, e uma criança. Por isso, dedico um tempo especial aos meus pacientes para explicar a eles o que se segue, o que podem esperar, tanto durante a intervenção em si quanto para o futuro. E acho que isso tem um efeito significativo no conforto psicológico da criança e dos pais.
Você se especializou no tratamento de crianças com trauma. Sabemos que há poucos especialistas desse tipo no país. Quando os pais que não moram em Sofia devem se referir a você - especialistas que adquiriram experiência com esses pacientes?
- Na maioria dos casos, eu recomendaria que os pais procurassem ajuda localmente, de um traumatologista ortopédico que trabalha em sua cidade. E então, se o colega tiver dúvidas (ou se não tiver uma disponível) - para nos encaminhar. Esta também é a prática padrão em muitos casos. É claro que mantemos uma emergência 24 horas para estarmos sempre disponíveis e nunca rejeitar um paciente. Mas há situações em que não é razoável viajar do outro lado da Bulgária para algo trivial, que está relacionado a uma manipulação ambulatorial de 2-3 minutos.
Lembro-me de uma dessas crianças, com uma lesão discreta na altura do cotovelo, que veio até nós do mar. Em vez de procurar ajuda no centro de trauma do local de residência, os pais decidiram vir para Sofia. Literalmente em minutos o problema foi resolvido e eles estavam de volta com a criança agora saudável. Estou feliz por termos feito o trabalho, mas estou triste pelos pais e pela criança que teve que viajar tanto tempo por algo tão trivial.
Claro, em caso de lesões mais complexas, sempre aconselho os pais a nos procurarem ou outro colega com experiência especificamente em ortopedia e traumatologia pediátrica.
É difícil responder à pergunta de quando os pais devem entrar em contato conosco diretamente. Não há "receita" que eu possa dar, pois não estamos falando de uma lesão específica. Muitas condições diferentes podem apresentar queixas clínicas relativamente semelhantes. Portanto, é necessário que um especialista distinga a condição leve e banal da grave e complexa. Nesses casos, os colegas provinciais que não trabalham com crianças muitas vezes preferem nos encaminhar o paciente, justamente porque somos especialistas nessa patologia.
Que conselho você daria aos pais para concluir?
- Concluindo, o conselho que posso dar aos pais é - deixe as crianças usarem equipamentos de proteção enquanto brincam - capacete, protetores, etc. Especialmente quando falamos de esportes como ciclismo, skate, patinação, etc.s. E se a criança reclamar de dor, inchaço ou notar uma deformidade do membro - imobilize-a e procure imediatamente ajuda médica no centro de trauma mais próximo.
Desejo a todas as crianças um feliz verão, apesar das vicissitudes da epidemia de COVID-19. E como minha mãe costumava dizer quando eu saía para brincar: "E a espertinha!"
